Lors des remboursement des frais médicaux de l’assurance maladie, il reste à l’assuré une partie , calculé en fonction du tarif de convention, à charge que l’on appelle « Le ticket Modérateur ».

Le ticket modérateur s’applique sur tous les frais médicaux, sa prise en charge est assuré par les complémentaire santé ou mutuelle .

Calcul du Montant du ticket modérateur

Son montant se determine en fonction de plusieurs critéres :

• Le parcours de soins coordonnés
• L’acte et le traitement
• La nature du risque : accident du travail , maladie , maternité , etc.
• Affection de longue durée
• Le régime : le regime alsace-moselle est différent du régime générale

Exemple de calcul d’un montant de ticket modérateur

Régle de calcul pour une consultation neuro-psychiatres à 30 €
Tarif Tarif de Convention remboursement sécurité sociale participation forfaitaire Ticket modérateur Remboursement mutuelle Dépassement d’honoraire Remboursement mutuelle

Ticket modérateur : 37 € * 30 % = 11,1 €

Le tiers payant et le ticket modérateur ?

Si vous possedez le tiers-payant, l’avance de remboursement se defera directement par l’Assurance Maladie.
Il ne reste à votre chaque que le ticket modérateur sauf si vous possedez la cmu complémentaire, le tiers payant sera alors totale.

En savoir plus sur le tiers payant >>>>

Qu est ce que la participation forfaitaire à 1€ ?

La participation forfaitaire a été mis en place pour préserver le systeme de santé francais . elle est d’un montant de 1 €
Cette participation forfaitaire de solidarité n’est pas inclue dans le ticket modérateur.

En savoir plus sur la participation forfaitaire >>>>

Les dépassements d’honoraires et le ticket modérateur

Les dépassements d’honoraires ne sont pas du tout remboursé par l’assurance maladie et ne sont pas pris en compte dans le montant du ticket modérateur .
La hausse depuis 2010 sur les depassement d’honoraires est de 9 % . En 2012, les spécialistes ont facturé 2,3 milliards € de dépassements d’honoraires, .
La moyenne d’une consultation est de 15,90€ hors remboursement de l’assurance maladie.

En savoir plus sur Le dépassement d’honoraire >>>>

Majoration du ticket modérateur

Si l’assuré se trouve hors parcours de soins coordonnés , Il y’a majoration du ticket modérateur.
Le parcours de soins coordonnés vous demande de choisir un médecin , nommé « le médecin traitant », pour votre suivi médical.
Si vous allez consulter un médecin généraliste ou spécialiste sans y avoir été orienté par son médecin traitant. Vous ne respectez pas le parcours de soins et vous supportez des pénalités financières.
chaque majoration du ticket modérateur ne sont pas remboursées par les mutuelles en cas de contrats dit « responsable ».

Cas de prise en charge des majorations du ticket modérateur

bénéficiaire de la CMU complémentaire
Femme enceinte : examens obligatoires et à partir du premier jour du 6e mois de grossesse
Victime d’un accident du travail

Taux du remboursement et majoration

Le taux de remboursement varie selon que vous consultez un médecin dans le cadre ou hors parcours de soins coordonnées.

Exonération du ticket modérateur

L’assurance maladie peut prendre en charge 100% des tarifs remboursés par la sécurité sociale
Elle ne couvre pas les dépassements d’honoraires pratiqués, chaque dépassement reste à la charge de l’assuré ou de sa mutuelle.

Les bénéficiaires de L’exonération du ticket modérateur

• Personnes atteintes d’une Affection de Longue Durée (ALD) inclue dans une liste de 30 maladies (ALD 30)
• Personnes atteintes d’une forme évolutive ou invalidante d’une affection grave non inscrite dans l’ALD 30 qui nécessite des sois pour plus de 6 mois (ALD 31)
• Personnes atteintes de plusieurs affections non inscrites dans l’ALD 30 qui nécessite des sois pour plus de 6 mois (ALD 32)
• Affiliés (et ayants droit) d’une rente d’accident du travail avec un taux d’incapacité de travail >= 66,66%
• Titulaires d’une pension militaire d’invalidité égale ou superieur à deux tiers.
• Titulaires d’une pension d’invalidité égale ou superieur à deux tiers.
• Titulaires de l’allocation supplémentaire du fonds de solidarité vieillesse
• Titulaires de l’allocation supplémentaires du fonds spécial d’invalidité
• Titulaires de l’allocation de solidarité aux personnes âgées
• Titulaires de l’allocation supplémentaire d’invalidité
• Bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMUC)
• Femmes enceintes dans les 4 mois précédant l’accouchement

L’exonération peut également être accordée pour certaines prestations comme la stérilité, ou des campagnes de prévention comme le dépistage du cancer….

Le ticket modérateur et L’INAMI (Institut national d’assurance maladie-invalidité)

L’INAMI a comme de définir les règles de remboursement et des tarifs des frais médicaux.

En savoir plus sur l’INAMI >>>>