Définition
Le tiers payant est un système qui permet d’être dispenser,sous conditions, de l’avance des frais pour des soins médicaux et des achats de médicaments.
Les deux types de tiers payant
Tiers payant partiel
l’assurance maladie fais le règlement des frais du professionnel de santé (spécialiste, dentiste , hôpital , médecin, pharmacie, etc ..), Il reste à l’assuré le paiement du ticket modérateur (reste du) qui peut être réglé par le tiers payant de sa mutuelle.un pharmacien peut ne pas pratiquer le tiers payant si vous refusez l’usage de médicaments génériques.
Tiers payant total
Il y’a une prise en charge total des frais médicaux par l’assurance maladie et l’assuré n’a aucun frais à régler.
Acteurs du tiers payant
C’est l’assurance maladie et la complémentaire santé, quand il y en a une, qui prennent en charge les différents frais.
L’assurance maladie et le tiers payant
Le tiers payant est prise en charge par l’assurance maladie qui rembourse les frais médicaux en prenant comme base les tarifs de conventions ou tarifs de responsabilités.
Le reste du aussi apelé ticket modérateur est à la charge de l’assuré qui peut être pris en charte pas un organisme complémentaire.
le tiers payant des complémentaire santé
Les assurances, les instituts de prévoyance et les mutuelles proposent des complémentaires santé avec des services de tiers payant. Ces différents organismes peuvent prendre en charge en partie ou en totalité le reste du ou le ticket modérateur à la charge de l’assuré.
Qu’est ce qui est soumis au tiers payant ?
La formule complémentaire santé que vous avez choisis va vous permettre d’avancer la totalité ou seulement une partie des frais de santé qui restent . C’est avec la carte d’assurance santé complémentaire que vous serez dispensé d’avancer les frais restant dues. les complémentaires santé ont généralisé le tiers payant pour les frais en pharmacie.
Lire les conditions générales pour savoir qu’est ce qui est soumis au tiers payant
L’hospitalisation , les soins dentaires , les frais d’optique , acte de radiologie , analyse, ect… sont des services qui ne sont pas forcément soumis au tiers payant.
Chaque contrat de complémentaire santé ou de mutuelle vous trouverez des conditions générales . Dans les conditions générales du contrat mutuelle ou du contrat de votre complémentaire santé vous pouvez trouverez tous les actes médicaux qui sont accompagné du tiers payant.
Professionnel de santé et tiers payant
Un professionnel de santé est en droit d’accepter ou pas le tiers payant de votre mutuelle.
la gestion du tiers payant est automatique pour le professionnel de santé qui dispose d’un lecteur de carte vitale.
Pour les professionnel de santé qui ne dispose pas lecteur de carte vital il faut remplir une feuille de soin.
Les différents d’avance et de remboursement pour l’assurée
Remboursement grace à la communication entre le professionnel de santé et la mutuelle
La mutuelle fournis au professionnel de santé un matériel informatique qui lui permettra de faire l’enregistrement de votre carte mutuelle. Il pourra alors recevoir de la mutuelle le restant du qui lui revient.
Remboursement grace à la communication entre l’assurance maladie et la mutuelle
L’assurance maladie communiquera avec la mutuelle vos frais médicaux. La mutuelle vous remboursera vos dépenses de santé.
Remboursement sur justificatif
Vous pouvez aussi fournir, à la mutuelle par courrier , les photocopies des ordonnances et des feuille de remboursement de la Sécurité sociale.
Qui à le droit au service de tiers payant de l’asssurance maladie ?
Pour pouvoir bénéficier du tiers payant, vous devez présenter votre carte vitale. C’est par exemple le cas pour tout achat en pharmacie sur prescription médicale. Depuis 2007, vous devez accepter les médicaments génériques quand ils existent.
Situations où le tiers payant s’applique automatiquement
- Bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC),
- Bénéficiaire de l’aide médicale de l’État (AME),
- Bénéficiaire de l’aide pour une complémentaire santé (ACS),
- Accident de travail
- Maladie professionnelle
- Actes de prévention réalisés dans le cadre d’un dépistage organisé
- Hospitalisation sous convention avec l’Assurance maladie.
Dans le cadre de conventions avec l’Assurance maladie
- Médicaments remboursés par l’Assurance maladie pour les pharmacie
- Cabinets de radiologie ou d’analyses médicales
Que vous faut il comme documents pour bénéficier Tiers payant ?
- Votre carte vitale à jour
- Pour un accident de travail, une maladie professionnelle : Une feuille d’accident de travail
- Pour les bénéficiaire de l’AME : la carte AME
- Pour les bénéficiaire de la CMUC : Attestation CMU
- Pour les bénéficiaire de l’ACS : Attestation de droit à l’ACS
Dispense d’avance des frais pour la part obligatoire uniquement
Exemple : aide pour une complémentaire santé
Case à cocher dans la « partie Paiement »
- «L’assuré n’a pas payé la part obligatoire »
bénéficiaire d’une dispense totale d’avance pour la part obligatoire et la part complémentaire
Exemple : CMU complémentaire, accident du travail, ou dépistage organisé…
Case à cocher dans la « partie Paiement »
- «L’assuré n’a pas payé la part obligatoire »
- «L’assuré n’a pas payé la part complémentaire »
Pour le tiers payant total, il faut cocher les deux cases pour un remboursement total.